BULLETIN D'INSCRIPTION pour le 17 Février 2019

N° DOSSARD :

NOM..............................................................

Prénom..........................................................

Sexe Féminin Masculin

Date de naissance ........../.............../..................

N° de Licence :......................................................... Club :......................................................

Adresse:...................................................................................................................................

Ville :............................................................................................. code postal :.......................

Email:.......................................................................................... Tel :...........................................

Parcours:

10 kms Inscription à l' avance 9 € sur place 12 €

15 kms Inscription à l' avance 9 €

OBLIGATOIRE:Joindre une photocopie de votre certificat médical de moins d' un an vous autorisant

la pratique de la course à pieds en compétition, une photocopie de votre licence d' athlétisme

FFA ou un autres type de licence (football ,rugby etc...) voir le règlement complet.

Je reconnais avoir pris connaissance de l' intégralité du règlement (disponible sur ce site et dans la salle du Chateau d' Aix le jour de la course) et accepte ses modalités.

Fait le ........................................................., à..................................................................................

Signature:



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Retour Inscriptions:

Chèque à l' ordre du "Sou des écoles RPI Grézolles Souternon Saint Julien D'Oddes"

Chez Jean Pierre BRUYERE 26 Chemin du Verger 42260 GREZOLLES

Tel: 04 77 62 54 22 Portable: 06 18 68 62 54

Mail: roxane.jeanpierre@wanadoo.fr